作为服务健康中国、促进多层次医疗保障体系建设的重要组成部分，近年来，商业健康险的快速发展得到了社会各界的广泛关注。

公开数据显示，截至今年一季度末，全国累计实现健康险原保费收入3607亿元，与去年同期相比增长9.37%。

《中国经营报》记者注意到，我国7家健康险公司中，已有5家披露了今年一季度偿付能力报告。据记者统计，5家健康险公司一季度总计实现保险业务收入344.42亿元，同比增长10.4%；实现净利润15.29亿元，同比增长11.7%。

众所周知，商业健康险行业在经过快速发展之后，在服务理念、运行程序、方法技术等基础领域形成了定式思维，行业竞争陷入了“红海”，亟待开辟出新的业务增长点。

记者注意到，根据国家医疗保障局《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求全面完成DRG（按病组）/DIP（病种分值）付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

多位业内人士对记者表示，DRG/DIP付费方式改革，将为商业健康险行业发展带来一系列发展机遇。从我国现状来看，居民对健康和养老方面的需求愈发旺盛，医保之外的高端医疗、特定疾病保险领域大有空间。

保险收入同比增速最高达48.9%

中国保险行业协会官网披露，中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”）、平安健康保险股份有限公司（以下简称“平安健康”）、太平洋健康保险股份有限公司（以下简称“太平洋健康”）、复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“复星联合健康”）、瑞华健康保险股份有限公司（以下简称“瑞华健康”）均已披露一季度偿付能力报告数据。

根据偿付能力报告数据，今年一季度，5家专业健康险公司总计实现收入344.42亿元，同比增长10.4%。其中，人保健康保费收入245.36亿元，同比增长8.2%。平安健康保费收入58.95亿元，同比增长7.2%。太平洋健康保费收入20.86亿元，同比增长27.4%。复星联合健康保费同比增速最高，达48.9%，保费收入为15.58亿元。

净利润方面，今年一季度，5家健康险公司中共有3家盈利，为人保健康、平安健康、太平洋健康，3家总盈利约为17.32亿元。其中，人保健康盈利指标最高，达到10.36亿元。平安健康以6.63亿元净利润居第二位，净利润增速较快，同比增长75.7%。而复星联合健康、瑞华健康2家亏损，亏损额合计约为2.03亿元。

从拉动业绩增长的原因来看，中国人保（601319.SH）在一季度业绩报中明确，人保健康积极落实集团卓越战略，持续践行“四新”发展思路，加快构建“6+1”业务格局，纵深推进“健康工程”，经营质效稳健增长。另外，短期险及长期险期交首年保费收入增长成为人保健康保费收入的首要增长点。其中，短期险保费同比增长15.5%，长期险保费同比增长48.1%。

平安健康方面接受记者采访时表示：“保费稳健增长是由于公司一贯坚持‘保险姓保’，坚持大力发展普惠型健康险，打磨了多款优质产品，广受政府和群众好评。例如2023年下半年开始，公司在地方监管局、医保局、卫生健康委的指导下，创新开发系列‘惠民补充保险’，针对一老一小和职工人群的需求定制专属产品，设计突出惠民性、覆盖全、保障足、服务优等特色。净利润大幅增长，主要由于资本市场回暖以及公司业务品质精细化管理。”

中国保险行业协会健康保险专业委员会最新发布的《2023 年度商业健康保险经营数据分析报告》显示，专业健康险公司与其他人身险公司在业务增长结构方面呈现较为显著的差异，其中包括过去两年中，专业健康险公司的整体增长情况均好于非健康险公司。2022年的增长优势主要来自于疾病保险、医疗保险和护理保险，2023年则是医疗保险、护理保险。此外，专业健康险公司在所有销售渠道均取得了正增长，其中银行、邮政代理上升尤为迅速。

DRG/DIP改革开启健康险新纪元

目前，商业健康险来到了发展的十字路口，行业变革已经行至深水区。

近日，健保科技创始人赵颖旭在公开直播中表示，商业保险未来要想快速发展，理清社保和商业保险的关系、解决自身定位很重要。

赵颖旭认为：“由于我国医保基金有限，而医疗费用却是一直在增长，考虑到个人自付比例的长期存在，留给商业保险的空间也就长期存在，商业保险就一定会有价值。而且更重要的是，我国医疗技术费用会保持一个常态增长趋势，留给商业保险发展空间会越来越大。从这个维度来看，商业保险与医保之间不存在着此消彼长的关系，而是医保越强大，也意味着控费手段越完善，商业保险可持续发展性就越高。”

业内人士分析，目前，我国正加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，医保支付格局将重塑。这一改革对商业健康险行业发展带来积极影响，为商业健康险提供巨大发展空间，行业增长新纪元也将开启。

平安健康相关负责人对记者表示，行业发展机遇包括：一是成本控制更为精细化。DRG/DIP的核心目的是控制住院医疗费用实现价值医疗，由于不同地区DRG/DIP标准存在差异，开发属地化产品可以更好融合当地标准，风险控制也将更为精细；DRG病组权重本身也提供了一种衡量疾病严重程度的方式，设置给付方式与DRG挂钩的商保产品，可以更好地衔接不同疾病程度的互补。二是催生特需医疗、康复等新市场需求。由于DRG/DIP对医院的费用有一定约束，有经济条件的患者倾向于选择特需、国际部等更为高端的医疗服务；医院将严格控制患者住院时长，院外康复的需求将增加。

在此背景下，多家专业健康险公司均在探索医疗和保险融合新模式、新方法，来满足广大群众就医体验和医疗服务。

今年3月，清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心携手美国药品研究与制造企业协会及多家机构联合发布的《商业健康险与医药产业协同创新模式研究报告（完整版）》显示，当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀赋，选择“从险到医”“从医到险”“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。

专业健康险业内人士对记者表示，无论是成熟保险市场的经验，还是从国内以城市惠民保为代表的成功模式来看，商业健康险单纯提供风险保障的时代已经过去，“保险+医疗健康”是未来发展的必然趋势。老百姓的健康意识不断提升，对健康险、医疗健康服务的需求，从事后理赔逐渐向事前健康管理延伸，大家都希望少生病、不生病，而医险融合模式的核心就在于建立专业的医疗健康服务能力。

需要注意的是，在倡导发展多元化商业保险、鼓励健康保险产品与健康管理服务相结合的政策引领下，健康保险的需求和功能渐次提升；在当前行业整体向医险融合方向发展的背景下，专业健康险公司如何为客户带来价值、提升客户的健康管理意识，实现健康管理、健康保险以及医疗机构间的信息共享与协作，仍然是健康险公司需要解决的课题。
记者采访获悉，平安健康在医健服务能力方面确定了四个主要改革方向：一是跨越健康服务产品化台阶；二是推动健康服务运行；三是制定行业健康服务项目库；四是与行业伙伴共建健康服务生态。基于以上方向，平安健康还探索搭建动态健康监测预警系统；配合主体医院实现提升专业可及，实现健康管理从院内向院外延伸的可持续；健康促进产品化，激发需求可持续，实现管理可持续等。

“公司将加快和医院、科室等合作，协同研发带病体商业健康险产品、提供专病健康管理服务，对健康体通过数字化医疗手段进行健康干预，降低客户患病的概率和频次，对患病客户进行最佳方案救治；推进开发特需、康复等创新保险产品，将康复型医疗机构纳入保障范围，或开发涵盖线上康复问诊、居家康复等服务的产品。”平安健康方面称。